HCFA 1500 Oblika Navodila

Kooseba, ki zahteva zdravniško pomoč , zdravniki ni izpolnil HCFA 1500 obrazec zahtevka za obračun zavarovalnici . Ker je 17. dec 2007 , je bil obrazec zahtevka HCFA 1500 nadomesti z obrazcem za CMS 1500 terjatev zaradi zdravstveno zavarovanje prenosljivosti in Accountability Act zahtev . Te zahteve so sestavljene iz nacionalnega ponudnika identifikacijske številke , da je prisoten na vseh obrazcih za obračun za zastopanje pokriva izvajalcev zdravstvene nege . Čeprav je oblikaCMS 1500 nadomesti obrazec HCFA 1500 , je edina razlika med obema oblikama zahtevka sestoji iz dodajanja informacijskih polja za sprejem nacionalni izvajalec identifikacijske številke. Navodila

1

Izpolnite obrazec za zahtevek tako, da v vašem imenu, podatke o naslovu , datum rojstva in spol. Kot bolnik ali pooblaščene osebe , da izpolnite obrazec na bolnikovem imenu , vam ne bo treba izpolniti polja 1 in 1a na vrhu . Ta oddelek je za informacije o medicinski prevoznika . Nadaljuj , da izpolnite obrazec , ki ga zapisala ime zavarovanca , podatke o naslovu zavarovanca in bolnika odnos do zavarovanca - . Če se razlikuje
2

Dobava stanje bolnika in ali je njihovo stanje je bila od nesreče v zvezi z delom , auto nesreče ali kakšno drugo vrsto nesreče. Navedite podatke zavarovanca kot za skupino politik ali FECA številka, datum rojstva , spol in njihovega delodajalca ime ali šolsko imenom. Zapišite ime zavarovanje načrt in ali imazavarovanec kakršnih koli drugih koristi načrta.
3

Place v zahtevano informacijo kdo drug dobavo zavarovanje za bolnika. Vključujejo svoje ime zavarovanje načrt, delodajalca ime ali šolski ime, številko politike , datum rojstva in spol. Dokončati izpolnite obrazec s podpisom in datiranjem Signature Line bodisi kot pacienta ali pooblaščena oseba . Tudizavarovana oseba podpiše. Spodnji del obrazca , ki opisuje medicinske informacije in postopke prejme bolnik bo končana do zdravnika .