Kako Datoteka CMS - 1500 Obrazci za UHC & AmeriChoice

UnitedHealthcare in AmeriChoice ponudniki zdravstvenega zavarovanja , uporabiti obrazec CMS - 1500 , ki jih je Center za Medicare in Medicaid Services. CMS - 1500 obrazci omogočajo billers vložiti zahtevke pacienta, da prejme plačila nadomestil . Obrazec zahteva podatke o pacientu , zavarovancu , ponudniku zdravstvenega zavarovanja, in zdravnik ali drugo zdravstveno osebje , ki so izdane storitev . Navodila
Oddelek za bolnika
1

pridobivanju obrazca CMS - 1500 s svojim zdravstvenih storitev , ki jih obrnete na Štamparija ZDA na 202-512-0455 ali na http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Uporaba temno črnilo , izpolnite bolnikovo ime, naslov in telefonsko številko na progah 2 , 5 in 6. Navedite datum rojstva na spletu 3 skupaj z bolnikovo spol .
2

Označite ustrezno okence na progi 6 , ki predstavlja bolnikovo odnos do zavarovancev : samozaposlene , zakonec , starši ali drugi. Navedite zakonski in zaposlovanje /status študenta bolnikovih v polju 8 .
3

Markprostor na liniji 10, če jerazlog za obravnavanje izhajala iz incidenta na bolnikovo delovno mesto , auto nesreča ali kakšna druga nesreča. Navedite države, kjerincident ali nesreča zgodila. Imajo znak pacientov in datumobrazca . Če je bolnik sposoben podpisu , lahkooseba, ki izpolnjuje obrazec podpisati .
Zavarovanec Oddelek
4

Navedite identifikacijsko številko zavarovane osebe, na liniji 1a in navede čepacientzavarovana oseba, ali kdo drug . Napišite ime zavarovanca na liniji 4 in njegov naslov in telefonsko številko na liniji 7 .
5

Napišite informacij politike zavarovanca na liniji 11 . Ta je sestavljen iz skupine politik ali FECA številko . Vključuje datum zavarovanca rojstva in spol v podkategorije 11a in 11b .
6

Zagotovite delodajalca ime načrt o liniji 11c. Navesti, ali imazavarovanec kakršnih koli drugih koristi zdravstvenega zavarovanja . Izpolnite vse podatke, za drugo zavarovalnico na spletu 9 .
7

ga zavarovana oseba podpiše in datira transportni obrazec.
Ponudnika Oddelek
8

Napiši imena , omenjena ponudnika na liniji 17 in njegovih NPI številko na liniji 17a. Izpolnite naslov in telefonska številka , omenjena ponudnika na liniji 33 .
9

Napišite v imenu obrata, v katerem se jezdravniška služba , ki na liniji 24 . Navedite datume in vrste storitev v prostorih pod pragom 24 .
10

Napišite v dajatev na liniji 28 .
11

ponudnika znak, zdravstvene oskrbe in datum obrazca . Vključujejo podatke o objektu in kodo NPI . Zdravstvenih storitev bo nato predloži obrazec.