Navodila za izpolnjevanje HCFA 1500

Pacienti, ki iščejo povračilo od svojih ponudniki zavarovanj za zdravljenje , ki bi jih bilo treba zajeti v bolnikovem Medicare , Medicaid ali drugega izvajalca zdravstvenega zavarovanja, morajo izpolniti in oblika datoteke HCFA 1500 V letu 2007 je bila ta oblika . . nadomesti z obrazca CMS 1500 obrazci so v bistvu enaka; Nova oblika je namenjen temu, da obsega nov sistem številčenja. V bistvu, morabolnik zagotoviti podatke v ustrezne prazne v obrazcu. Izdelki 1-13 : bolnika in zavarovanca Informacijski

Prvih 13 polja na obrazcu zaprositi za bolnika in zavarovanca informacij. Prvo okno vpraša pacienta , da preveri ustrezno polje za njegovo zavarovanje. Če je bolnik na Medicare , morabolnik mestu "X" v tem polju . Škatle 2 , 3 , 5 in 8 so za bolnika. Izpolnite v bolnikovo ime, datum rojstva in naslov v ustreznih poljih . V polju 8 , preverite, ali jebolnik poročeni , samski , zaposlen ali drugo . Polja 4 , 6 in 7 je treba izpolniti , če je bolnik na obeh svojega zakonca ali načrta delodajalca zavarovanja. Imetnik načrta zavarovanju (zakonec alidelodajalec) , se imenuje" zavarovan ". Zagotoviti informacije zavarovanca v ustreznih poljih . Je polje 9 rezerviran za zavarovancev , ki gredo pod drugim imenom ; izpolnite v tem polju , če je to primerno . Polje 10. prosi bolnika , ki opisujejo vzrok njegovega stanja; označite ustrezno rubriko . Polje 11 prosi zazavarovanca skupine ali številka pogodbe . To je mogoče najti na bolnikovo kartico zavarovanja. Polji 12 in 13 podpisov
Izdelki 14-33 : . Zdravnik in Health Care Services Information

drugi polovici HCFA 1500 , morajo biti izpolnjeni s pacientovo zdravnika ali zdravstvenih storitev . Bolnike morate prinesti HCFA 1500 na svojega zdravnika ali zdravstveno osebje , tako da lahko izpolnijo ustrezne prazne . Informacije v tem delu obrazca zahteva posebne informacije o bolnikovega stanja , vključno z diagnozo kodiranje in pristojbin za medicinske postopke . To je informacija , ki jo lahko lečeči zdravnik ali drugo zdravstveno osebje natančno poročati samo . Bolniki ta del obrazca ne sme izpolniti sami ; obrazci , ki jih ne izpolni pravilno , se ne smejo predelati, inbolnik ne sme prejeti pravilen znesek povračila.