Navodila za izpolnjevanje CMS 1500 Obrazce v Severni Karolini

Centri za Medicare in Medicaid Services ( CMS ) Obrazec 1500 je medicinski terjatve obliki, ki jo zdravstvenih izvajalcev in dobaviteljev uporablja za obračun z Medicaid prevoznika . Državni Enotna Odbor Claim ( NUCC ) je odgovoren za posodabljanje in vzdrževanje obliko, ki je bil spremenjen tolikokrat, kot je potrebno. Najnovejša posodobitev , od leta 2010 , je biloizvajanje Nacionalnega Provider Identifier Number.The CMS 1500 Oblika se prodaja na tiskalnikih in lokalnih trgovinah, . Print Urad ameriške vlade jih dobavlja kot dobro in lahko stopite v stik s pozivom 1-866-512-1800 . Navodila

1

Vnesite ime in naslov zavarovalnice prevoznika v nosilnem bloku , ki se nahaja v zgornjem levem kotu . Pustite drugo naslovno vrstico prazno, če boste potrebovali le eno vrstico za naslov ulice in eno vrstico za mesta , države in zadrgo . Skrajšati imena držav.
2

Mark bolnika nosilec zavarovanja z "X " .
3

Navedite identifikacijsko številko zavarovanja bolnikovo . Uporabite I.D. zaposlenih če je ta odškodninski zahtevek delavca in socialne varnosti ali davčna identifikacijska številka bolnika , če je todrugo premoženjsko in nezgodno trditev .
4

Vnesite bolnikovo priimek, ime in srednjo začetnico . Ločite vsaka z vejicami . Navedite datum rojstva, kot so : MM /DD /LLLL in označite bolnikovega spola z "X"
5

Vnesite ime zavarovanca , če je drugačen od bolnika. . Na primer , uporaba zadnje , prvo in drugo ime delodajalca v odškodninskem primeru delavca .
6

Navedite naslov bolnika in bolnikovega odnosa dozavarovancev. Pomenijo " jaz ", če je bolnikoseba z zavarovanjem .
7

Navedite zakonski in zaposlitveni status bolnika . Če ima bolnik dodatno zavarovanje , izpolnite oddelek 9 na enak način prejšnje in enake linije so izpolnili . Če ni, pustite prazno .
8

Navedite, ali je bilaškoda, povezana z delom , avto ali drugo .
9

Navedite, ali jepodpis bolnika na spisu o podpis linijo . Print " Podpis v datoteko " ali " SOF ", če imaš podpis in navedite datumpodpisa je bila pridobljena v MM /DD /LLLL . Če ne, print " Ne Podpis v datoteko . "
10

Uporabi postavke 14 do 33 odgovoriti na konkretna vprašanja glede bolnikove bolezni ali poškodbe , anamnezo in zdravstvenih stroškov, ki nastanejo .