Kako izgleda razčlenjena medicinska izjava?

Ime pacienta: [Ime bolnika]

Datum: [Datum]

Številka računa: [Številka računa]

Postopek/Storitev | Znesek

--- | ---

Rutinski pregled | 50,00 $

Rentgen | 150,00 $

Laboratorijski testi | 100,00 $

Medicinski material | 50,00 $

Zdravilo | 30,00 $

Hospitalizacija | 1.000,00 $

Fizikalna terapija | 200,00 USD

Trajna medicinska oprema | 150,00 $

Skupni znesek: 1.780,00 $

Plačilo zavarovanja: 1.000,00 $

Odgovornost pacienta: 780,00 $