Kakšen je primer poročila zdravstvene nege?

Pacient: John Smith

Starost: 65

Spol: moški

Diagnoza: Akutni miokardni infarkt

Zgodovina sedanje bolezni:

G. Smith je bil včeraj sprejet v bolnišnico zaradi bolečin v prsih. Bolečine v prsih je čutil približno 30 minut pred prihodom. Bolečino so opisali kot stiskanje in pritisk. Nahaja se v substernalnem predelu in seva v levo roko in čeljust. G. Smith je poročal tudi o kratkem dihanju, slabosti in bruhanju.

Pretekla zdravstvena zgodovina:

G. Smith ima v preteklosti hipertenzijo, hiperholesterolemijo in sladkorno bolezen. Je tudi nekdanji kadilec.

Socialna zgodovina:

G. Smith je poročen in ima dva otroka. Je upokojeni poštni uslužbenec. Rad preživlja čas z družino, lovi ribe in igra golf.

Zdravila:

G. Smith jemlje metoprolol, lizinopril in simvastatin.

Ocena zdravstvene nege:

Pri ocenjevanju g. Smith leži v postelji v pol-Fowlerjevem položaju. Je čuječ in orientiran x3. Njegovi vitalni znaki so naslednji:

* Krvni tlak:140/90 mmHg

* Srčni utrip:80 bpm

* Vdihi:18 bpm

* Temperatura:98,6°F

* Nasičenost s kisikom:94 % na sobni zrak

Koža gospoda Smitha je topla, suha in bleda. Njegove sluznice so vlažne. Srčni toni so pravilni in ni šumov, galopov ali drgnjenja. Njegova pljuča so dvostransko čista pri avskultaciji. Njegov trebuh je mehak, ni napihnjen in ni občutljivosti ali odskoka. Njegove okončine so tople in nima edema.

Negovalna diagnoza:

* Tveganje za zmanjšan minutni volumen srca, povezano z oslabljeno kontraktilnostjo in zmanjšanim pretokom krvi

* Nestrpnost do aktivnosti, povezana z zmanjšano mišično močjo in utrujenostjo

* Neučinkovito čiščenje dihalnih poti, povezano z zadrževanjem izločkov in dispnejo

* Pomanjkljivo znanje v zvezi z zdravljenjem in potekom bolezni

Negovalne intervencije:

* Pogosto spremljajte vitalne znake.

* Dajte kisik, kot je predpisano.

* Spodbujajte kašelj in vaje za globoko dihanje.

* Po potrebi izvedite sesanje.

* Po potrebi pomagajte pri vsakodnevnih dejavnostih.

* Poskrbite za izobraževanje bolnikov o zdravilih, prehrani in omejitvah dejavnosti.

Pričakovani rezultati:

* Gospod Smith bo vzdrževal ustrezen srčni utrip, kar dokazujejo stabilni vitalni znaki in odsotnost edema.

* Gospod Smith bo prenašal aktivnost brez dispneje ali utrujenosti.

* Gospod Smith bo vzdrževal proste dihalne poti, kar dokazuje odsotnost zadrževanih izločkov in dihalne stiske.

* G. Smith bo pokazal razumevanje njegovega zdravljenja in bolezni.