Katere podatke je treba hraniti v zdravstveni kartoteki?

Zdravstvena kartoteka vsebuje pomembne informacije o človekovem zdravju in zdravstveni anamnezi. Posebne informacije, vključene v zdravstveni karton, se lahko razlikujejo glede na izvajalca zdravstvenega varstva in državo ali regijo, vendar nekateri pogosti elementi, ki jih običajno najdemo v zdravstvenih kartonih, vključujejo:

Osebni podatki :

- Ime

- Datum rojstva

- Seks

- Naslov

- Kontaktni podatki

- Kontaktni podatki za nujne primere

- Podatki o zavarovanju

Zdravstvena zgodovina :

- Pretekle bolezni ali stanja

- Operacije ali posegi

- Hospitalizacije

- Jemana zdravila (zdaj in v preteklosti)

- Alergije ali neželeni učinki na zdravila ali snovi

- Zgodovina cepljenja

- Družinska anamneza

Vitalni znaki :

- Krvni tlak

- Srčni utrip

- Hitrost dihanja

- Temperatura

- Višina in teža

Ugotovitve fizičnega pregleda :

- Splošni videz in zdravje

- Stanje kože

- Nevrološki status

- Ocena srčno-žilnega sistema

- Ocena dihanja

- Ocena prebavil

- Ocena mišično-skeletnega sistema

Rezultati laboratorijskih testov :

- Krvni testi

- Analiza urina

- Slikovne preiskave (rentgen, MRI, CT skeniranje itd.)

- Patološka poročila

- Rezultati genetskega testiranja

Načrti zdravljenja in opombe o napredku :

- Diagnoza

- Predpisano zdravljenje (zdravila, terapije, postopki)

- Odziv na zdravljenje

- Nadaljnji pregledi ali priporočila

- Opombe o napredku pri posvetovanjih z zdravstvenimi delavci (zdravniki, medicinske sestre, specialisti itd.)

Poročila o posvetovanju in strokovni zapiski :

- Če se je bolnik posvetoval s specialisti ali opravil specialistične preglede, se lahko njihovi izvidi in zapiski vključijo v zdravstveni karton.

Povzetki in poročila o odpustu :

- Če je bila oseba odpuščena iz bolnišnice ali zdravstvene ustanove, je lahko vključen odpustni povzetek, ki vsebuje informacije o razlogu za hospitalizacijo, zdravljenju med bivanjem in navodili za odpust.

Obrazci za soglasje :

- Evidenca pridobljenih soglasij po obveščenosti za različne posege ali zdravljenja.

Za bolnike je pomembno, da razumejo, da so zdravstveni kartoni zaupni in zaščiteni z zakoni in predpisi o zasebnosti. Dostop do zdravstvene dokumentacije je običajno omejen na pooblaščene izvajalce zdravstvenih storitev, ki sodelujejo pri oskrbi pacienta.