Zdravnik Dokumentacija Zahteve

Ko gre za oskrbo bolnikov , eden od najpomembnejših orodij,zdravnik ima dobro dokumentacijo. To morda ne zveni strašno pomembno, vendartemeljito sliko bolnika, lahko vsebuje pomembne informacije, ki so pomembne za zdravljenje . Omogoča tudi zdravniki upoštevati bolnikovo napredek in spreminjanje ravnanja, kot je potrebno. Pri pisanju do pacientov dokumentacijo , je le malo prostora za površnosti , če jenatančen in uporaben zapis je treba hraniti . V ta namen je dokumentacija bolnik sledi niz smernic za zagotavljanje visoke kakovosti . Načelnik Pritožba

Ena od prvih stvari, ki gre v evidenco bolnikov , jenačelnik pritožba ( CC ) , ali razlogi, ki jih je bolnik prišel k zdravniku. CC je na kratko opisana , jeseznam simptomov ,predhodna diagnoza aliobisk na priporočilo drugega zdravnika, ki bo. Ta opis je običajno navedeno v pacientovih besed.
Zgodovina

Natozgodovina je treba sprejeti. Ta zgodovina vključuje zgodovino CC , vključno z dejavniki, kot so dejavniki lokacije, resnosti in spreminjanje . To vključuje tudi pregled telesnih sistemov , ki bi lahko prizadela CC . Zdravnik vpraša bolnikovega ustavo ( povišana telesna temperatura , hujšanje , itd ) , oči , ušesa, nos, usta in grlo in drugih sistemov . Ta vprašanja pomagajo ugotoviti morebitne znake ali simptome,bolnik doživlja ali morda doživeli . Zgodovina vključuje tudi bolnikove anamneze , ustrezno družinsko zgodovino in družbene dejavnosti .
Fizični pregled

Zdravnik nato opravi fizični pregled . Ta izpit se lahko omeji na ustreznih regijah telesa, ali pa lahko zajemajo širše izpit. Ugotovitve pregleda se v zapisnik bolnikov.
Diagnostike, zdravljenja in tveganja

Zdravnik mora upoštevajte, diagnoze ali diagnozo , če je to potrebno . On mora tudi snemanje možnosti zdravljenja in upravljanja , količino in zahtevnost podatkov, ki se pregledajo in tveganja zapletov in umrljivosti , povezane z diagnosticiranjem in zdravljenjem .
Napotnice in posvetovanja

Če je potrebnanapotitev , morazdravnik to dokumentirati , ugotavlja, kateri zdravnik ji je napoti bolnika .
bolnika izobraževanja in nadaljnje ukrepanje nega

zdravnik mora prav tako seznanil z vseh informacij, ki za bolnika o njegovi diagnozi in /ali zdravljenje . Kakršna koli priporočila za nadaljnje nege, vključno z nadaljnjimi obiski , je treba opozoriti tudi . Rezultati
Testna

evidenca mora vključevati kopijo vseh opravljenih testov .

receptov in OTC droge

Vsak recept ali over-the -counter droge , je treba navesti , s odmerku , v zapisniku .