Določite izkoriščenost mnenje

Healthcare zavarovalnice so odgovorni za zagotovitev kritja za zdravstveno varstvo zagotovljeno nazavarovanca . Pregled izkoriščenosti jemetoda, s katero lahko ta podjetja upravljajo svoje stroške, kadar se vložijo zahtevki za zdravstveno zavarovanje . Prav tako dajezavarovanec še dodatno zagotovilo , da se bodo krili njihove zdravstvene potrebe . Identifikacija

pregled Izkoristek jeuporabljen postopek določanja višine medicinske nujnosti dane zahteve za zdravstveno varstvo. Na splošno se uporablja po terapiji , kjer sezdravstveni podatki analiziranih v celoti določiti njegovo učinkovitost in učinkovitost obeh služb in costs.Utilization pregledi se izvajajo tako , da primerjajo obstoječe datoteke pacientov v skladu s standardi smernici. Ta del pregleda - ki vključuje bolnika , zdravnika , bolnišnico in laboratorijskih podatkov - pripomočki za zdravstveno varstvo zavarovalnice v posodabljanje svoje standarde za obdelavo, tako da lahko zagotovijo bolj učinkovite in stroškovno učinkovite storitve v prihodnosti


Premisleki

pred zdravljenjem in kasnejšem pregledu izkoriščenosti , zdravstveno zavarovalnice na splošno sprožiti postopek precertification za odobritev ali zavrnitev zdravljenja , preden jih damo . Zavarovalnice imajo ponavadi smernice o omejitvah njihovega področja , ki se uporabljajo za potrebe medicinske treatment.So , sepostopek precertification uporablja za preprečevanje dodatnih out- of- žep stroškov za bolnika . Zberejo se podatki o zahtevi za zdravljenje, ki vključuje podatke o bolniku , anamnezo simptomov , o diagnozi, laboratorijskih rezultatov in zahtevano obdelavo za trenutno stanje.
Sočasno Reviews

Obstajata dve vrsti izkoriščenosti pregledov , sočasnih pregledov in naknadnih pregledov . Sočasnih pregledi se pojavijo v procesu zdravljenja in zdravstvenega varstva , so za namene spremljanja nujnost način zdravljenja in stroškovno učinkovitost . Lahko pride do sočasnih pregledi v pacientove v bolnišnici ali ambulantno care.Concurrent pregledi se uporabljajo za ocenjevanje načrt zdravljenja za določeno zdravstveno stanje in poiskati soglasje za druge brezplačne zdravljenja , ki obstajajo na preapproval seznamu zavarovalnice . Zberejo se podatki o trenutnem obravnave in napredka pacienta in ga predloži v odobritev. Uporabljajo se tudi za določitev stopnje ambulantno oskrbo , ki je potrebna po hospitalizaciji .
Retrospektiva Komentarji

retrospektiva pregled jedruga vrsta pregleda porabe . Ti se uporabljajo , ko je že prišlo do zdravljenja, pred priglasitvijo zdravstveno zavarovalnico . Ta vrsta pregleda je nato predmet odobritve s strani zavarovalnice ali zanikanje zdravstvenega services.Retrospective ocene privoščiti zavarovalnicam priložnost primerjati storitve in stroške za nizkocenovne zdravstvenih primerov za enako zdravljenje . Podatki se nato navzkrižno sklicevati na zdravljenje , ki ga je bolnik prejel , in ponudniki in bolnišnice aktivno predloži dokumentacijo za ta proces . Retrospektivne ocene se uporabljajo , kadar se zahtevajo precertifications ni bilo pridobljeno , kot na primer v izrednih postopkov , ki ogrožajo življenja zdravstvenega varstva , ki so časovno občutljive .
Pritožba

Včasih izkoriščenosti ocene za posledico v zdravstvenega zavarovanja zavrnitev kritja za določeno zdravljenje. Čeprav se to zdi kot končni odločitvi , da jepritožbeni postopek , ki veljajo za tiste, ki želijo svojo trditev, ki jih je treba preučiti. Predložitev pritožbe, jeobčutljiv postopek . Pritožba mora vsebovati zakaj je bil prvotni zahtevek zavrnjen in spremne dokumentacije ter zdravstvene evidence o potrebi po zahtevka je treba homologirati . Se takoj obrnite na svojo zavarovalnico , če se odloči za vložitev pritožbe po zavrnitvi zahtevka .