HFCA Obrazec 1500 Navodila za Palmetto

je Palmetto GBA bil eden od največjih upraviteljev Medicare zdravstvenega zavarovanja od leta 1960 . HFCA 1500 Obrazec je nauradni standardni obrazec , ki ga ponudniki uporabijo za predložitev zahtevkov za povračilo , ki jih Medicare , Medicaid in dopolnilnih zavarovalnic , kot Palmetto GBA . Te oblike lahko zelo zavajajoče za povprečnega imetnika police , če pa ste zbrali vse svoje politične dokumente , preden ste začeli in si zagotovi pomoč ponudniku , izpolnjevanje obrazcev zahtevkih, kot je HFCA 1500 ni bilo težko . Tisto, kar potrebujete
HFAC 1500 obrazec zahtevka
modro ali črno pisalo
Proste Prikaži več Navodila

1

Izpolnite polje , ki ustreza vrsti kritja zdravstvenega varstva , ki se uporablja zahtevku . Če je toMedicaid trditev , označite okenceMedicaid , potem pišite nazavarovanca ID številko , bolnika Število Heath Insurance Claim ( HICN ) .
2

Izpolnite bolnikove osebne podatke. Napišite v bolnikovo osebno ime, datum rojstva, spol, naslov in telefonsko številko, točno tako, kot se zdi na svojem Medicare kartico .
3

Navedite zahtevane informacije o zavarovanca , čebolnik ni zavarovalec . Če Medicare je bolnikovo primarni zavarovanje , pustite številka 4 in 6 prazno. Če imabolnik zdravstvenega zavarovanja primarnega v Medicare , izpolnite v imenuzavarovanca .
4

Navedite pacientovo odnos do tako, da označite ustrezno okencezavarovana . Predloži zahtevanih podatkov o bolnikovem zavarovalne primarnega v Medicare z izpolnitvijo točke 7 z informacijami o kontaktih zazavarovanca in izpolnite številka 11 zzavarovanca informacij politike.
5

Izpolnite točk 8 in 10 , ki označuje bolnikovo zakonski stan , in navesti, ali je bilaškoda, povezana zaposlitve , povezane z nesrečo avto , ali se nanašajo na nekatere druge vrste nesreč .
6

Vprašajte svojega ponudnika izpolniti predmetov 9a do 9d s Medigap informacij in koristi za bolnika. Ponudnik mora izpolniti tudi v številu zavarovanca politika /skupine , datum rojstva in spol , ter zagotoviti zahtevka v predelovalni naslov Medigap zavarovalnico v polju 9c in ID Plačnik številko v polju 9d.
7

Prijava in datum obrazca v polju 12 z vaše celotno ime in datum, 6 ali 8 -mestno . Čebolnik ne more podpisati obrazec , lahkopredstavnik prijavite na bolnikovem imenu. Bolnik ali zastopnik mora zagotoviti tudi podpis v polju 13 , ki daje dovoljenje za Medigap dajatev , ki se plačajo za izvajalca ali dobavitelja .
8

Zagotovite informacije o trenutnem bolezni ali poškodbe pri postavkah 14 in 16 let . izpolnite datum trenutne poškodbe, bolezni ali nosečnosti in , če jebolnik zaposlen , datumi, med katereškoda bo mu prepreči vrnitev na delo .
9

izpolnite v imenu ponudnika v točki 17 . v polje 17a se ponudnik izpolniti njegove ali njene U in v polje 17b , njegov NPI . Ta polja morajo biti izpolnjena , čeponudnik naroči storitev .
10

Navedite zahtevane informacije o bolnikove hospitalizacije v postavkah 18 do 20 let. V točki 18 , navaja datume koli bivanja v bolnišnici , povezane z sedanja bolezen ali poškodbo , in v točki 20 , omeniti, ali je bilzunanji laboratorij uporablja za diagnostične teste .
11

aliponudnik izpolni postavko 24 z vsemi potrebnimi informacijami o opravljenih storitvah in cenah za te storitve . Ponudnik mora navesti datum in kraj storitve, ustreznim postopkom kod in referenčnih diagnoza koda številkami , stroški za storitve , dni ali enotami , osebne kvalifikanti ter UPIN /NPI opravljenih zdravnikov .
12

Vprašajte svojega ponudnika izpolniti točko 25. z Zvezno davčna številka ali številka socialnega zavarovanja , in navedejo, katere število se je tako, da označite ustrezno okence uporablja .
13

imetiponudnik izpolniti postavke 27 do 30 z ustreznimi informacijami za obračun. V točki 27 , moraponudnik navesti , da sprejema ugodnosti Medicare . Točka 28 je treba izpolniti s skupno odgovorni za storitve , postavko 29 z zneskombolnik plačanega za te storitve , in točko 30 s stanjem terjatve.
14

Vprašajte ponudnika za podpis in datum obrazec pod točko 31. in v 33. , jo prosite, naj zagotovi njeno telefonsko številko , ime obračun, naslov in poštno številko ter NPI ponudnikovo v točki 33a.