O HMOs

Ker so bila ustvarjena , se organizacijam za vzdrževanje zdravja je imel kompleksno zgodovino z obeh ponudnikov in člani. HMOs so bili prvotno ustanovljen za zagotavljanje stroškovne prednosti za zavarovance , čeprav so študije vprašljiva njihova učinkovitost na tem področju . Medtem ko je večina podjetij zagotavljajo različne oblike HMOs do svojih zaposlenih , je njihova učinkovitost pri ustvarjanju sistema zdravstvenega varstva , ki zagotavlja najboljšo možno pokritost za svoje člane bilamešana . Lastnosti

Obstajajo številne funkcije v zvezi z HMOs in kako delujejo . HMOs pričakujejo člani izbrati zdravnika primarnem zdravstvu, ki bo dala večino odločitev v zvezi s pomisleki, da člana zdravstvenega varstva . To pomeni, da boPCP sprejema odločitve o tem, ali je treba bolnika poiskati zunanjo oskrbo , kot strokovnjak , za nadaljnje zdravljenje. Na splošno , PCPS so internisti , pediatri , družinski zdravniki in drugi splošni zdravniki . Da bi dobili zdravljenje od strokovnjakov , bodo člani zahtevajo napotnico njihovo PCP . To, seveda , samo v primerih, ki ne zahtevajo urgentno zdravljenje. PCPS se ne dovoli, da napotijo ​​paciente k specialistom brez dovoljenja zdravstvenim zavarovanjem . Paziti je uspelo skozi pregled izkoriščenosti , v kateri so gledal zdravniki ugotoviti, ali so opravljanje storitev izven splošnih smernic zdravstvenim zavarovanjem je za svoje paciente . Medtem ko HMOs zagotavljanje preventivnega zdravstvenega varstva za paciente in plačati tudi za takšne storitve, kot cepljenj , dobro otroške zdravniškimi pregledi , mamografija in physicals druge storitve - kot ambulantno duševne zdravstvene oskrbe, eksperimentalnih zdravljenj in dražje oblike zdravljenja , diagnosticiranja ali oskrbo, bodisi omejena ali prepovedana.

vrste

Obstajajo različne vrste HMOs na voljo članom in vsak se razlikuje pri določanju, kako se daje oskrbo, igrajo PCPS vlogo pri oblikovanju zdravniških odločitev za svoje bolnike , itd , je ena vrsta zdravstvenim zavarovanjem HMOodprtega dostopa. V nasprotju s splošnim pokritjem HMO , HMOs prostim dostopom ne zahtevajo članov poiskati napotnico PCP , da bi videli specialista. Vodenje primera je druga oblika varstva , ki ga HMOs . To vključuje opredelitev, ali upravljanje bolezni, za bolj katastrofalne primere , kot so sladkorna bolezen , astmo in nekatere vrste raka . V teh primerih HMOs ponavadi bolj vključeni v zdravljenje in oskrbo , je pogosto dodeljevanje menedžerji primerov za bolnike ali skupine bolnikov. To se naredi, da se pacientom prepreči pridobivanje prekrivanje nego od dveh ponudnikov , in zagotavljati najboljšo možno oskrbo pacientov in zdravljenje .

HMO Modeli

Druge vrste HMOs neposredno vključiti v to, kako lahko zdravniki in drugi izvajalci zdravstvenega varstva delujejo znotraj sistema . Ti vključujejo model kadrovske, v kateri zdravniki delajo neposredno za zdravstvenim zavarovanjem , ki delujejo zunaj HMO pisarn . - HMO če zdravniki so dovoljene le za zdravljenje bolnikov , ki so člani . Zdravniki , ki delajo po modelu skupini so jih naročile HMOs . Ti so na splošno bodisi , samozaposleni ali delo v bolnišnici in pripadati okriljem zdravnikov , ki temelji na praksi v skupini v okviru tega HMO načrta. Kaiser Permanente jemodel, skupina Primer zdravstvenim zavarovanjem . Neodvisna skupina praksa je druga oblika pogodbenega zdravstvenim zavarovanjem . Zdravniki v okviru tega načrta so dovoljene za zdravljenje bolnikov , ki niso člani . Model skupina zdravnikov , kot modela delovnih mest , so zaprti plošči , kar pomeni, da morajo biti za sodelovanje v okviru načrta HMOdel dejavnosti skupine. Drugi, ki niso zdravniki v okviru načrta za HMO onemogočeno delati v skladu z njo . V neodvisnega združenja v praksi, so zdravniki , sklenjenimi na podlagi tega načrta in nato pogodbo z zdravstvenim zavarovanjem . Ta model je odprt -panel , kar pomeni, zdravniki , lahko opravljajo svojo zasebno prakso zunaj okriljem z zdravstvenim zavarovanjem . Model omrežje je še ena vrsta zdravstvenim zavarovanjem . HMOs lahko pogodbo med mrežo različnih IPAS . Od leta 1990 jemodel, mreža jebolj pogosta oblika HMO načrta.

Stroški

Ko gre za stroške , HMOs bo na splošno prenos nekaterih finančnih tveganj na ponudnike . Nekatere PCPS (ponudniki ) ne bodo dobili fiksno plačilo za vsakega člana se obravnava vsak mesec kot nadomestek za vrsto storitev, ki jih ponujajo. To se naredi na silo ponudnikov omejiti količino storitev zdravstvenega varstva bodo ponudili pacientom . Prvotni namen za HMOs je , da vsebujejo visoke stroške zdravstvene oskrbe , vendar so študije pokazale, da so imeli HMOs nobene amortizacije razlike v stroških , kot drugi ponudniki zdravstvenega varstva . Čeprav potrošniki videti veliko manj out- of- žep stroškov , so kljub temu še vedno videti naraščajočih stroškov , če so dodani tudi drugi dejavniki , kot so dolgotrajno oskrbo do celotnega svežnja .

Učinki

Ena glavnih razprav , ki se vrtijo okrog zdravstvenega varstva je , da HMOs ne zagotavljajo optimalno količino kritja za člane . Kritika proti HMOs se je osredotočila na dejstvo, da le redko bolniki so dane vrste zdravljenja , ki jih potrebujejo , da bi lahko rešila življenje. To vključuje obravnavo prva pomoč, eksperimentalno zdravljenje in oskrbo kroničnih bolezni . Kritiki trdijo, da so HMOs manj zainteresirani za zagotavljanje najboljše možne zdravstvene oskrbe za svoje člane in se namesto tega osredotočiti na sprejemanje odločitev , ki temeljijo na stroških . To pogosto pušča ponudnikom z malo nadzora pri določanju , kaj je najboljše za svoje bolnike in bolnike z malo možnostmi , saj je veliko HMOs zanikati obravnave od specialistov izven napotnic , ki se prilegajo v okviru splošnih smernic zdravstvenim zavarovanjem je . Bolniki, ki so bili poškodovani ali pa so utrpeli škodo zaradi smernic HMO malo pravna sredstva , kot dobro. Tožbe proti HMOs preprečujemo z zveznim zakonom , imenovano ERISA za oddajo sodbah ugotovilo, da tožniki nadomestilo za škodo .