Kako izpolnite obrazec HCFA

Obstajata dve glavni standardni terjatve oblike z Medicare in komercialnih zavarovalnic , ki se uporabljajo; CMS 1500 inUB -04 . Te oblike , nekoč imenovan HCFA obrazci , ki se uporabljajo za zdravniki , objektov, bolnišnic in posameznikom, da prejemajo plačilo zdravstvenih storitev . CMS 1500 se uporablja predvsem za ambulanti , medtem ko jeUB -04 se uporablja za bolnišničnih sprejemov , zdravstveni dom in storitev zdravstvene nege objektov . Vsak obrazec zahteva določene standardne informacije, ki sprejemajo za plačilo . Obrazce lahko predloži v elektronski obliki ali na papirju z zavarovalnico. Navodila
CMS -1500 navodila

1

Izpolnite obrazec z vrsto kritja , identifikacijsko številko bolnika in ime bolnika , naslov, mesto , državo in poštno številko bolnik. Druge informacije, potrebne vključuje datum bolnikov rojstva, zakonski stan , in alistoritev zaprosil za bolnika je pomembno za njihovo zaposlitev ali nesreče .
2

Izpolnite poglavjih o zavarovancu primarnega in sekundarnega zavarovanja pokritost . Line 12 zahteva bolnikovo podpis. Če bolnik podpis ni mogoče dobiti , vhod " Podpis v spisu " v tem bloku .
3

Vnesite ime , ki se nanaša ponudnika ali drugega vira, če je primerno. Standardizirane industrija diagnoza kode so vpisane na liniji 21 . Mnogi zdravstveni načrti zahtevajo predhodno dovoljenje za storitev , in če je ta podatek znan , se lahko vpiše na liniji 23 .
4

Complete poglavje 24 , ki zajema : datumi vročitve , kraj storitve ali so storitve opravljene v sili , postopek kode , plačila ponudnik , število dni ali enot , če je to primerno, in ponudnika ID . Ta informacija je standardizirana oznaka Storitve vpisali na liniji 24 se mora povezati z informacijami, ki je začel na liniji 21 in so standardizirane kode .
5

Izpolnite v zadnjih odsekih z ponudnika zveznega davka ID , celotnih stroških iz linije 24 , ki se plačujejo iz drugih zavarovateljev znesek instanje iz Medicaid ali načrta zdravstvenetrditve , ki se pošlje , naslov storitve so bile opravljene in ime, naslov , telefonsko številko in ID številko ponudnika za izstavitev računa je .
UB - 04 Navodila

6

Izpolnite obrazec z imenom ponudnika za izstavitev računa , naslov, telefonsko številko in plačilno -to ime in naslov.
7

Vhodna kontrolni številki bolnik . To obvezno polje bolnik je edinstven ID, ki za bolnika, ki ga v bolnišnico .
8.

Vnesite trimestno kodo za vrsto zakona o vrstici 4 . To polje je potrebno obdelati zahtevka , kot je je linija 6 , v katerih se opravljajo od skozi datumi sprejem ali hiš , ki se zaračunavajo.
9

Vhodna bolnikovo osebno ime, datum rojstva , datum sprejema in uro storitve , vrsto obiska , vir napotitve , in razrešnica status. Drugih področjih, kot pogoj , kode dogodkih , so potrebne oznake vrednost le, če se uporablja za zahtevke .
10

Vnesite ustrezno štirimestno prihodkov kodo na liniji 42 . Pri ambulantnih terjatve poravnati 43and 44 , so potrebno . Dokončajte preostale odseke z : datumu račun je bil ustvarjen , enote služb , skupnih stroških in niso zajeti stroški ( neobvezno)

.