Ime pacienta: [Ime bolnika]
Datum: [Datum]
Poročilo ustvaril: [Ime]
Razlog za dostop: [Razlog za dostop]
Datum posredovanih informacij: [Datum posredovanih informacij]
Opis predloženih informacij: [Opis predloženih informacij]
Sprejeti ukrep: [Sprejeti ukrepi]
Dodatne opombe: [Dodatne opombe]
Razumem, da sem odgovoren za kakršno koli uporabo ali zlorabo informacij v tem poročilu. Strinjam se, da bom podatke obravnaval zaupno in upošteval vse veljavne zakone in predpise.
Podpis: [Podpis]
Datum: [Datum]
Zdravje in Bolezni © https://sl.265health.com