Kaj pomeni razsojen zdravstveni zahtevek?

Ko je zdravstveni zahtevek "razsojen", to pomeni, da ga je obdelala zavarovalnica ali upravitelj zahtevkov. Ta postopek vključuje preverjanje upravičenosti zahtevka, pregled zdravstvene potrebe in določitev ustreznega zneska za plačilo za opravljene storitve.

V okviru postopka odločanja bo zavarovalnica preverila, ali je pacient zavarovana oseba po zavarovalni polici. Preverili bodo tudi licenco in certifikat ponudnika. Zavarovalnica bo nato ugotovila, ali so opravljene storitve medicinsko potrebne. To pomeni, da je treba storitve obravnavati kot potrebne za zdravljenje bolnikovega stanja in da ni drugih razumnih alternativnih načinov zdravljenja.

Ko bo zdravstveni zahtevek pregledan, bo zavarovalnica določila ustrezen znesek za plačilo storitev. To temelji na številnih dejavnikih, vključno z vrsto opravljenih storitev, običajnimi in običajnimi stroški teh storitev ter zahtevami sozavarovanja ali doplačila zavarovalne police.

Zavarovalnica bo pacientu in izvajalcu poslala obvestilo z obrazložitvijo rezultatov postopka odločanja. Če je zahtevek odobren, bo zavarovalnica izplačala neposredno ponudniku. Če je zahtevek zavrnjen, se lahko pacient na odločitev pritoži pri zavarovalnici.

Če je zdravstveni zahtevek zavrnjen, je lahko pacient odgovoren tudi za plačilo opravljenih storitev in lahko vloži pritožbo pri državnem oddelku za zavarovanje.