1. Glavna pritožba :Ta dokument vsebuje kratek povzetek bolnikovega razloga za iskanje zdravniške pomoči. Za določitev glavne diagnoze ga je treba pregledati.
2. Zgodovina trenutne bolezni (HPI) :Ta dokument nudi podroben opis bolnikovih simptomov, vključno z začetkom, trajanjem, resnostjo in lokacijo. Treba ga je pregledati, da bi ugotovili dodatne diagnoze in podprli glavno diagnozo.
3. Pretekla zdravstvena zgodovina (PMH) :Ta dokument navaja bolnikovo prejšnje zdravstveno stanje in zdravljenje. Treba ga je pregledati, da bi ugotovili morebitne sočasne bolezni, ki bi lahko vplivale na trenutno diagnozo in zdravljenje.
4. Socialna zgodovina (SH) :Ta dokument vsebuje informacije o pacientovem življenjskem slogu, vključno z njihovim poklicem, hobiji in družabnimi dejavnostmi. Treba ga je pregledati, da se ugotovijo morebitni dejavniki, ki lahko prispevajo k bolnikovemu trenutnemu stanju.
5. Fizični pregled (PE) :Ta dokument beleži ugotovitve telesnega pregleda, vključno z vitalnimi znaki, splošnim videzom in posebnimi ugotovitvami za vsak telesni sistem. Treba ga je pregledati, da se ugotovijo morebitne nenormalnosti, ki bi lahko podprle diagnozo.
6. Laboratorijski testi :Ti dokumenti zagotavljajo rezultate laboratorijskih testov, opravljenih na pacientu, kot so krvni testi, testi urina in slikovne študije. Pregledati jih je treba, da se odkrijejo morebitne nenormalne ugotovitve, ki lahko podpirajo diagnozo.
7. Slikovne študije :Ti dokumenti zagotavljajo rezultate slikovnih študij, izvedenih na pacientu, kot so rentgenski žarki, CT in MRI. Pregledati jih je treba, da bi ugotovili morebitne nepravilnosti, ki bi lahko podprle diagnozo.
8. Operativna poročila :Ti dokumenti nudijo podroben opis vseh kirurških posegov, opravljenih na bolniku. Treba jih je pregledati, da se ugotovijo morebitni postopki, ki so bili izvedeni, in podpre diagnoza.
9. Poročila o posvetovanju :Ti dokumenti podajajo mnenja drugih zdravstvenih delavcev, s katerimi smo se posvetovali o pacientovi oskrbi. Pregledati jih je treba, da ugotovimo morebitne dodatne diagnoze in podpremo načrt zdravljenja.
10. Povzetek razrešnice :Ta dokument vsebuje povzetek pacientovega bivanja v bolnišnici, vključno z diagnozo, zdravljenjem in prognozo. Treba ga je pregledati, da se preveri točnost informacij in ugotovijo morebitne dodatne diagnoze, ki so bile morda spregledane.
S pregledom vseh teh dokumentov lahko koderji zagotovijo, da popolnoma razumejo bolnikovo zdravstveno anamnezo in stanje, kar jim bo omogočilo natančno dodelitev ustreznih kod.
Zdravje in Bolezni © https://sl.265health.com