Kako izpolnite CMS 1500 zahtevek do

Medicare trdi, da ni vložil prek elektronskega sistema, ki mora biti vložena na obrazcu CMS -1500 , predhodno natisnjen obrazec optimizirana za optično prepoznavanje znakov (OCR) elektronsko branje. Izpolnjen obrazec se predloži Medicare prevozniki in izvajalci za povračilo stroškov, izvajalci zdravstvenih storitev porabili za bolnike Medicare . Medtem ko je večina zahtevkov trenutno vložene prek Odbora za Akreditirani standarde ( ASC ) X12N 837 strokovno elektronska oblika vložitve, obstajajo nekatere trditve, da so še vedno vpisani v izpolni obrazec CMS -1500 . Tisto, kar potrebujete
CMS - 1500 obliki
Črno črnilo peresa
Proste Prikaži več navodil

1

Izpolnite razdelek 1-3 , 5 in 8 , ki so splošno informacije o bolniku . Napišite le črnilom ali vnesite odgovore . Izpolnite razdelek 4 , 6 , 7 in 11 , če jebolnik zajeta tudi druga zavarovanja. Če je potrebno odgovoriti na vprašanja v teh oddelkih . Popolno oddelek 9 , če je prisotna Medigap pokritost . Če ne, pustite to polje prazno . V oddelku 10 , izberite polje , ki se uporablja , če jezahtevek zaradi nesreče ali poškodbe . Ima bolnik poglavji znamenje 12 in 13 , in datumu.
2

Oddelek 15 je lahko prazno . Popolno oddelek 16 , če je bolnik brez dela zaradi bolezni, nesreče ali zdravljenja. Napišite Identifier ( NPI ) številko ime in National ponudnikom zdravstvenih storitev , ki odreja zdravljenje v oddelku 17 . Oddelek 18 se uporablja, kadar se zahtevek nanaša na bolnišnično zdravljenje . Izpolnite to polje, če je primerno . Popolno oddelek 20 , če je zunaj laboratorijske vaje vključen v zahtevek .
3

Vnesite ICD -9- CM kodo za primarno in sekundarno diagnozo v oddelku 21 . Na tem odseku je potrebno nekaj znanja medicinske kodiranja. Oddelek 22 se pusti prazno . Če je potrebno predhodno dovoljenje za postopek , pisanje 11 -mestno kodo za dovoljenje v oddelku 23 .
4

Izpolnite bele škatle iz oddelka 24 z veljavnim informacij. V roza v senci oddelku , vnesite Universal številka izdelka ali informacij NDC za morebitne farmacevtskih izdelkov in drugih enkratno uporabo medicinskih pripomočkov. Complete 25 Oddelek z izvajalcem davčno številko ali delodajalca ID številko . Čeponudnik sprejema dodelitev ugodnosti Medicare , izpolnite oddelek 27 .
5

Napišite dolgovani znesek za storitve v oddelku 28 , inznesek že plačan v oddelku 29 . Oddelek 30 je za dolgovane razlike , čeprav je to polje ni potreben. Predstavnik ponudnika mora izpolniti poglavji 31 in 32 . Complete 33 Oddelek s kontaktnimi podatki , če se uporabljajozunaj obračun agencija .