Kako se izpolni obrazec CMS 1500

jeoblika CMS -1500 obrazec, ki ga ponudniki zdravstvenih storitev uporabljajo za vlaganje zahtevkov Medicare . To se izpolni in predloži Medicare prevozniki, Del A /B Medicare upravne izvajalcev, ter trajnih Medicinska oprema Medicare upravne izvajalce . Obrazec CMS - 1500 jeoblika papir, standardizirana za elektronsko branje , ki ga optično prepoznavanje znakov opreme. Tisto, kar potrebujete
Oblika CMS - 1500
Prikaži več navodil

1

Izberite vrsto zahtevka v okvirju 1. in vnesite identifikacijsko številko bolnika svojega Prednosti osebna izkaznica polje 1a . V okencu 2 , vnesite svoj ​​priimek, ime, nato srednji začetno . Ne uporabljajte vejic na obrazcu CMS - 1500 zahtevkov . Dokončati bolnikovo rojstni datum v osem -mestno ( MMDDCCYY ) in izberite ustrezno polje spolov. V polju 5 se vpiše bolnikovo poštni naslov in telefonsko številko . V polju 8 , izberite pravo polje za zakonskem stanu bolnikove in zaposlovanja .
2

Če jebolnik zajema tudi druge vrste zavarovanj , navesti imezavarovanca v polju 4 . Čepacientzavarovana oseba , vpišite " SAME ". Če se bo to trditev lahkoprimarni zahtevek za bolnika , pustite polja 4, 6 in 7 prazno. Če Polje 4 končan, prav tako izpolni polja 6 , 7 in 11 . Polje 9 velja le majhen odstotek zahtevkov, in se ne bodo uporabili , če je prisotna Medigap pokritost . V polju 10 , izberite , če jezahtevek zaradi nesreče ali poškodbe .
3

Polja 12 in 13 so polja podpis za pacienta ali njegovega zastopnika . Primerno je, da se to polje označeno "na datoteko ", če jejavnost v datoteki . Prav tako morajo biti opremljeni z datumom s šest ali osemmestne datumi v formatu MMDDCCYY . Vnesite datum nastopa bolezni ali datumu nesreči v polju 14 . Polje 15 se trenutno ne uporablja za večino zahtevkov . Čebolnik ne more opravljati dela zaradi njene bolezni ali nesreče , izpolni polje 16 . V polju 17 , vnesite ime , ki se nanašajo ali odreja storitev zdravstvenega varstva. V polje 17b . , Vnesite svojo nacionalno številko ponudnika Identifier ali NPI . Polje 17a se ne uporabljajo več . Izpolni polje 18 , če sezahtevek nanaša na bolnišnično zdravljenje . Polje 19 se izpolni , če jezahtevek za redno nego stopal . Polje 20 se nanaša na zunanjo vajah . Če je bilo zunaj laboratorijske vaje opraviti, vnesite znesek dolar . Complete 21 Box z vnosom vse črke in številke o ICD -9- CM kodo za primarno diagnozo . Decimalna mesta ni treba uporabiti. Vnesite srednjo diagnozo v Lines 2 , 3 in 4 . Polje 22 se ne uporabi in se pusti prazno . Napišite 11 -mestno številko dovoljenja obravnava v polju 23 , če je bilo potrebno predhodno dovoljenje za postopek .
4

v polju 24 , v senci inbela površina je lahko potrebna polja . Če zaračunavanje za enkratno uporabo sanitetnega materiala , vnesite Universal številko izdelka v sivem območju 24a. Če zaračunavanje za zdravnika uporabljenih zdravil , napišite informacije NDC v sivem območju v 24a in 24d . V Nezasjenjen dele zabojev 24a - . B . in d . - . G, izpolnite datum in lokacijo kodo, zakonika , diagnozo kodo, pristojbine za vročanje in izdana v ustrezna polja zneska. Polje 24c . se ne uporablja več . Če je primerno , označite Early Redno pregledov ali načrtovanje družine v polju 24h . Vnesite NPI ponudnika storitev v polju R24j .
5

Vnesite ponudnika davčno številko v polje 25 . Napišite pacientovo število zdravstveno kartoteko v okencu 26 , da bi pomagali pri iskanju datotek , če seobrazec CMS -1500 vrnil . Preverite blok naj navedejo, čeizvajalec zdravstvenih storitev sprejema odstop Medicare koristi v polju 27 . Izpolni polja 28-30 s celotnim zneskom dolarja za vse storitve , plačanega zneska in zapadle razlike . Polje 31 je treba podpisati in datirati jih je ponudnik ali njegov zastopnik . Napišite ime ponudnika , naslov, mesto , državo, poštno številko , telefonsko številko in NPI v polju 32 . V polju 33 , izpolnite naslov ponudnika za zaračunavanje , telefonsko številko in NPI , če se razlikuje od ponudnika storitev.