Kaj je Sentinel dogodek iz medicinskega konteksta?

Sentinel dogodek je nepričakovan dogodek, ki vključuje smrt ali resno fizično ali psihično poškodbo ali tveganje zanjo. Resna poškodba posebej vključuje izgubo uda ali funkcije. Besedna zveza "ali tveganje zanjo" vključuje vsako spremembo postopka, za katero pregledovalec ugotovi, da je skoraj prišlo do resne poškodbe ali smrti.

Sentinel dogodki so pogosto posledica sistemskih napak in ne posameznih napak. Lahko se pojavijo v katerem koli zdravstvenem okolju, vključno z bolnišnicami, klinikami, domovi za ostarele in ustanovami za dolgotrajno oskrbo.

Nekateri primeri nadzornih dogodkov vključujejo:

* Nepričakovana smrt

* Resna poškodba, kot je padec ali napaka pri zdravljenju

* Operacija na napačnem mestu

* Ugrabitev pacienta

* Požar ali druga nesreča

Sentinel dogodki se poročajo državnim in zveznim agencijam, ki preiskujejo dogodke in dajejo priporočila za preprečevanje podobnih dogodkov v prihodnosti.

Zdravstvene organizacije morajo imeti vzpostavljene politike in postopke za preprečevanje kontrolnih dogodkov in se nanje odzvati, če se zgodijo. Ti pravilniki in postopki morajo vključevati:

* Ocena in obvladovanje tveganj

* Izobraževanje in usposabljanje osebja

* Programi za izboljšanje kakovosti

* Poročanje o incidentih in preiskava

Z upoštevanjem teh pravilnikov in postopkov lahko zdravstvene organizacije pomagajo preprečiti nadzorne dogodke in izboljšajo varnost bolnikov.