Kaj so zapiski na grafikonu v medicinskem smislu?

Opombe na grafikonu sklicevati se na zdravstvene kartoteke, ki jih zdravstveni delavci uporabljajo za dokumentiranje srečanj s pacienti in zagotoviti povzetek pacientove zdravstvene anamneze, trenutnega zdravstvenega stanja, diagnoze, načrta zdravljenja in napredka skozi čas. Opombe na grafikonu so bistvenega pomena pri izvajanju zdravstvenega varstva, saj služijo kot sredstvo komunikacije in sodelovanja med ponudniki zdravstvenih storitev, ki sodelujejo pri oskrbi pacienta. Imajo tudi ključno vlogo v medicinsko-pravnih zadevah, saj zagotavljajo natančno dokumentacijo in služijo kot medicinsko-pravni zapis.

Oblika opomb na grafikonu:

1. Demografski podatki pacientov:

- Pacientovo polno ime, starost, spol, številka zdravstvenega kartona in drugi ustrezni demografski podatki.

2. Glavna pritožba:

- Kratek opis glavnega razloga pacientovega obiska ali glavne skrbi.

3. Zgodovina trenutne bolezni (HPI):

- Podroben opis bolnikovih trenutnih simptomov, vključno z začetkom, trajanjem, intenzivnostjo, povezanimi dejavniki in kakršno koli ustrezno zdravstveno anamnezo, povezano s trenutnim stanjem.

4. Pretekla zdravstvena zgodovina (PMH):

- Pregled pacientovih prejšnjih zdravstvenih stanj, operacij, hospitalizacij in tekočih zdravstvenih težav.

5. Trenutna zdravila (CMED):

- Seznam vseh zdravil, ki jih bolnik trenutno jemlje, vključno z odmerki in urnikom dajanja.

6. Vitali:

- Beleženje vitalnih znakov, kot so temperatura, pulz, krvni tlak, frekvenca dihanja in nasičenost s kisikom.

7. Fizični pregled:

- Podroben opis izvidov telesnega pregleda, ki ga je opravil izvajalec zdravstvenih storitev. Vključuje opazovanje splošnega videza, vitalnih znakov, respiratornega, kardiovaskularnega, gastrointestinalnega, mišično-skeletnega, nevrološkega in drugih pomembnih sistemov.

8. Preiskave in rezultati:

- Vključuje ugotovitve diagnostičnih testov, laboratorijske rezultate, slikovne študije in posvetovanja z drugimi specialisti.

9. Diagnoza in ocena:

- Povzetek diagnoze na podlagi zbranih informacij in analize izvidov.

10. Načrt zdravljenja:

- Opiše priporočeni potek zdravljenja, vključno z zdravili, postopki ali posegi, potrebnimi za obvladovanje bolnikovega stanja.

11. Prognoza:

- Zagotavlja oceno verjetnega izida in morebitnih zapletov, povezanih z bolnikovim stanjem.

12. Nadaljnje ukrepanje:

- Navaja morebitne potrebne preglede, priporočeno spremljanje ali dodatne preiskave.

Dodatne opombe:

- Opombe na grafikonu morajo biti napisane jasno, jedrnato in v standardizirani obliki.

- Uporabljajte medicinsko terminologijo in okrajšave, priznane na področju zdravstva.

- Objektivna opažanja in ugotovitve je treba ločiti od subjektivnih izjav ali mnenj bolnikov.

- Opombe na diagramu morajo imeti datum, podpis in vsebovati polno ime in naziv zdravstvenega delavca.

- Ohranjanje pacientove zasebnosti in zaupnosti je bistvenega pomena pri dokumentiranju opomb na diagramu.

Na splošno so opombe v tabeli ključnega pomena za učinkovito oskrbo pacientov, saj zagotavljajo izčrpen zapis o pacientovi medicinski poti in služijo kot ključno orodje za izvajalce zdravstvenega varstva pri sprejemanju informiranih odločitev o diagnozi, zdravljenju in tekočem vodenju pacientov.