Zdravstveno zavarovanje zahtevka Processing Postopki

Zdravje zavarovalni zahtevki standardno pot od predložitve in razsojanja do plačila in obvestila. Na vsakem koraku te poti , so spremenljivke ; Vendar , vsak zdravstveni zavarovatelj sledi enake osnovne postopke . Zdravstvene zavarovalnice so urejeni v skladu z zakonom zvezne Employee Retirement Prihodki varnost iz leta 1974 ( ERISA ) , vključno s standardi v obdelavi zahtevkov . Državni zakoni lahko vpliva tudi , kako zavarovatelji plačilo terjatve . Predložitev

predložitev Terjatve jeprvi del terjatev , ki predelujejo pot. Terjatve se predložijo za vsako zdravstveno storitev , od izpitov za postopke v ambulantah. Odvisno od vrste načrt zavarovanja , in čeponudnik storitev v - omrežje ali out- of- omrežja , se lahkozahtevek vloži ponudnik ali pacienta. Izvajalci pogosto podajajo vloge v elektronski obliki ; Vendar pa lahko zavarovalnice sprejeti papirnate obrazce zahtevka predložili HCFA 1500 - za ambulantne storitve , kot so obiskov pri zdravniku - ali UB - 04s za bolnišnične storitve. Po prejemu tega večina plačniki skeniranje in triaža papir zahtevke za odločanje.
Sojenje

V procesu sojenja ,zavarovalnica določa, kdo je odgovoren za plačilo , in zneskom . Ponudniki lahko oddajo pristojbine za kakršen koli znesek , če pa so ponudniki omrežja , so zahtevki odločilo , da plača le dovoljeno količino omrežja. Če ima vaš načrt določbo o sodelovanju zavarovanja , delež terjatev se plača izvajalcu inzavarovalnica določa, kaj boste plačali . Sojenje je pogosto elektronska lahko pa zahteva ročno posredovanje z processer zahtevke , odvisno od storitev, znesek predloženega zahtevka ali če jezahtevek nepopoln.
Povračilo

po zahtevkov sojenja , se plačilo pošlje ponudniku ali bolnika , kot je primerno . Zahtevek se lahko zavrne , v tem primeru se pošlje nobenega plačila . Vendar pa v večini primerov se plačilo povrne neposredno izvajalcu preko prenosa na elektronske Funds - neposredna depozita . Ko sebolnik povrnejo za storitve , neposredno , zavarovatelj pošte njenpregled , razen če se druga ureditev.
Razlaga prednosti

bolnik prejme pojasnilo ugodnosti izjave na razsodbo zahtevka . Razlaga ugodnosti zaslonov navaja podrobnosti, vključno s tem, kako je bila plačanaterjatev , stanje bolnika , datum vročitve ter postopek ali storitev kodo storitve. Če je bilzahtevek zavrnjen plačilo , vi in​​ponudnik lahko prejme tudi zanikanje pismo, ki opisuje razloge za zavrnitev in kako , da se pritoži na odločitev .