Kako vložijo terjatve Z CHAMPVA

Department of Veteran zadeve ZDA upravlja program civilnega zdravja in zdravstvene oddelka za veteranskih zadeve ( CHAMPVA ). To jedodatni program, zdravstveno zavarovanje , ki krije stroške zdravstvenih storitev , zdravil in podobnih medicinskih pripomočkov. CHAMPVA zajema družinske člane veteranov , ki so trajno nezmožni za delo ali umrlih . Vložijo obrazec zahtevka s CHAMPVA za povračilo za vaše zdravstvene stroške . Tisto, kar potrebujete
obrazec zahtevka
izvod zdravniškega izkaza
kopija razlago koristi
Proste Prikaži več navodil

1

Prenesite in natisnite obrazec zahtevka na spletni strani CHAMPVA ali zahtevo enega s strani jih kliče na 1-800-733-8387 ( glej vire ) .
2

Natisni vaše ime, naslov in številko član CHAMPVA na obrazcu v točki ena. Če imate drugo ponudnika zavarovanja , predložijo te informacije v oddelku dva. Morate bremenili Vašo drugega ponudnika zavarovanja pred vložitvijo zahtevka s CHAMPVA za preostanek zakona .
3

Napišite svoj veteran sponzorja ime in številko članice, v tretjem poglavju .

4

Vpis in datum oddelek štiri. Če ste vložitev zahtevka v imenu nekoga drugega , vključujejo svoje podatke in vaš odnos do bolnika pod podpisom.
5

Priložite kopijo razčlenjenem medicinske izjavo na obrazcu zahtevka . Če je primerno , priložiti kopijo razlago koristi vašega primarnega ponudnika zavarovanja.
6

Mail obrazec zahtevka za VA Health Administration Center, CHAMPVA , PO Okvir 469.064 , Denver , CO, 80246-9064 .