Zdravstveno zavarovanje zavrnitvi Merila

Zdravje zavarovalnice uporabljajo merila medicinska nujnost, kot orodje za pomoč pri kliničnem odločanju. Čeprav so zdravniki in drugi izvajalci zdravstvenih voziti odločitev o vaši skrbi , veliko postopkov , specialistične preglede , preskuse , hospitalizacij , kirurgije , vedenjske zdravje in vsebinsko obravnavanje zlorabe zahteva dovoljenje svojo zavarovalnico . Podjetji izda ugotovitev, da ima za posledico odobritev ali zavrnitev storitev in terjatev. Merila zdravstvena nujnost zagotoviti smernice pri tej določitvi. Kaj je medicinskih kriterijih Nujnost ?

Merila, zdravstvena nujnost so sklopi smernic , ki jih zdravstveni delavci, ki se uporabljajo za določanje medicinsko nujnost oskrbe . Zavarovalnice so te smernice uporabijo kot podlaga za odločitve o Sprejmi ali zavrni oskrbo. Smernice pomagali zdravniki odločajo o dolžini v bolnišnici in ustreznosti postopkov , testov , zdravljenja in drugo oskrbo. Medtem ko so nekatere zavarovalnice ustanovijo lastna merila , druge uporabljajo obstoječe kriterije , kot so smernice Milliman Nega in InterQual . Vsa merila temeljijo na dokazih klinično pregledal in letno posodablja in temeljito raziskane .
Merila obiskov

zdravstvene zavarovalnice uporabljajo kriterije za nego orodij, da bi sklepe, priporočila o omejitve in možnosti zdravljenja . Medtem ko se rutina za nego navadno ne potrebujejo pregled , so zahteve po predhodni odobritvi storitev in bolnišnic bivanje pregleduje za medicinske potrebe . Ponudniki morajo predložiti zahtevek za izdajo dovoljenja zavarovalnici za pregled. Zavarovalnica ugotovi, alizahteva izpolnjuje medicinske nujnosti in sprejme odločitev o odobritvi ali zavrnitvi operacijo . Poleg tega, ko ječlan hospitaliziran , stiki z bolnišničnim osebjemzavarovalnica , da pridobijo dovoljenje za nadaljnje bivanje. Skrb je pregledal za medicinske potrebe inzavarovalnica odloči, koliko dni je treba odobriti , če obstajajo.
Review Process

Zdravstveni delavci, kot so medicinske sestre , zdravniki , socialni delavci in drugi zdravstveni pregledi popolne nege in daje priporočila . Preverjajo zdravljenja načrtov , ki jih ponudniki predložili in jih primerjajo medicinskih meril nujno, da vodijo svoje odločitve . Merila so pogosto vključeni v programske opreme zavarovalnice za enostavno pregledovanje in izbire . Recenzent uporablja kontrolni seznam meril, ki je programirana v sistem , da bi pregledale in izberite kriterij za določitev primernosti oskrbe. To omogoča enostavno dokumentacijo potrditev in zanikanj .
PrivlačniDenial

Vse zdravstvenega zavarovanja načrtov ponujajo pravico do pritožbe na zavrnitev storitev ali nege . Članzdravstveni načrt , ponudnik ali zastopnik člana lahko vloži pritožbo . Zdravstvene načrtov ponujajo vsaj eno raven pritožbe in veliko ponujajo do treh , vključno z zunanjim končne ravni s pomočjo zaposlenih , ki niso zdravstveni načrt , kot recenzentov . Če želite sprožiti pritožbo , moraappealer poklicati načrt z zdravjem ali pošlje pisno zahtevo za pregled pritožbe. Recenzenti , ki so se prej niso imeli vnosa prvotne odločitve opraviti vsakem naslednjem pregledu .