Insurance Handbook for the Medical Office 11th Edition odgovori?

Tukaj je ključ odgovora na predstavljena vprašanja:

1. poglavje:Zavarovalništvo

1. Kaj je glavni namen zavarovanja izvajalcev zdravstvenih storitev?

1. Zaščititi ponudnike zdravstvenih storitev pred morebitnimi odgovornostmi.

2. Kaj je koncept razpršenosti tveganja v zavarovalništvu?

2. Zavarovanje omogoča porazdelitev finančnega bremena tveganja na več zavarovancev.

2. poglavje:Vrste zavarovalnega kritja

1. Na kratko razložite razliko med zavarovanjem odgovornosti in zavarovanjem premoženja zdravstvenih ordinacij.

1. Zavarovanje odgovornosti ščiti pred pravnimi zahtevki za škodo, ki jo povzroči zdravstvena ordinacija ali njeni zaposleni. Premoženjsko zavarovanje krije fizične poškodbe lastnine in vsebine zdravstvene ordinacije.

2. Kaj je namen splošnega zavarovanja odgovornosti izvajalcev zdravstvenih storitev?

2. Splošno zavarovanje odgovornosti ščiti pred pravnimi zahtevki za telesne poškodbe ali materialno škodo, ki nastanejo pri poslovanju zdravstvene ordinacije.

3. poglavje:Razumevanje zdravstvenih računov in zavarovalnih zahtevkov

1. Opredelite "običajno in običajno dajatev."

1. Tipična in prevladujoča cena za določeno storitev na določeni geografski lokaciji.

2. Kakšen je namen predhodne odobritve za medicinske posege?

2. Pred izvedbo določenih medicinskih posegov ali storitev se pridobi predavtorizacija pri pacientovi zavarovalnici. Pomaga zagotoviti pokritost postopka.

3. Ali se lahko ponudniki zdravstvenih storitev odpovejo odbitnim zneskom in doplačilim za paciente?

3. Ne. Opustitev odbitnih zneskov in doplačil je nezakonita in predstavlja zavarovalniško goljufijo.

4. poglavje:Strategije in metode povračil

1. Kaj je namen PPO (prednostna organizacija ponudnika)?

1. PPO je vrsta upravljanega načrta oskrbe, ki izvajalcem zdravstvenih storitev omogoča dostop do pogodbenih cen in omrežij.

2. Kako Medicare izračuna povračilo stroškov za ambulantne storitve?

2. Medicare uporablja RBRVS (lestvica relativne vrednosti na podlagi virov) za določitev povračila na podlagi spretnosti postopka, dela, stroškov prakse in poklicne odgovornosti.

5. poglavje:Komercialni načrti zdravstvenega zavarovanja

1. Pojasnite razliko med HMO (organizacija za vzdrževanje zdravja) in PPO (organizacija prednostnega ponudnika).

1. HMO:načrt upravljane oskrbe, kjer člani prejmejo storitve prek mreže pogodbenih izvajalcev. Običajno zahteva napotitev zdravnika primarne zdravstvene oskrbe za specializacijo.

PPO:načrt upravljane oskrbe, ki ponuja večjo prilagodljivost pri izbiri ponudnikov, vendar lahko zahteva višjo delitev stroškov.

2. Kaj je zdravstveni načrt z visokim odbitkom (HDHP)?

2. HDHP je načrt zdravstvenega zavarovanja z višjo franšizo kot tradicionalni načrti, ki je pogosto povezan z zdravstvenim varčevalnim računom (HSA) za kritje zdravstvenih stroškov.

6. poglavje:Državni programi zdravstvenega zavarovanja

1. Katera sta dva primarna vladna programa zdravstvenega zavarovanja v Združenih državah?

1. Medicare in Medicaid

2. Kdo je na splošno upravičen do Medicare Part B (zdravstveno zavarovanje)?

2. Posamezniki, stari 65 let in več, nekateri mlajši invalidi in tisti s končno odpovedjo ledvic.

7. poglavje:Vložitev zahtevka in nadaljnje ukrepanje

1. Kaj je obrazec zahtevka in kateri so njegovi ključni elementi?

1. Zahtevek je dokument, s katerim izvajalci zdravstvenih storitev pri zavarovalnici oddajo zahtevek za izplačilo. Vključuje podrobnosti o pacientu, opravljenih zdravstvenih storitvah in stroških.

2. Kako dolgo mora izvajalec zdravstvenega varstva običajno vložiti zahtevek pri zavarovalnici?

2. Razlikuje se, vendar običajno v 12 do 18 mesecih od datuma storitve.

Poglavje 8:Zavrnitve in pritožbe

1. Kateri so pogosti razlogi za zavrnitev zahtevkov?

1. Manjkajoče ali nepopolne informacije na obrazcu zahtevka, pomanjkanje predhodne avtorizacije, nepokrite storitve in nepravilno kodiranje.

2. Katere korake lahko stori ponudnik zdravstvenih storitev, da se pritoži na zavrnjeni zahtevek?

2. Zberite dokumentacijo, ki podpira trditev, pošljite pisno pritožbo, zagotovite dokumentacijo, ki dokazuje zdravstveno potrebo, in zahtevajte neodvisen pregled.

9. poglavje:Razumevanje pogodb

1. Zakaj so pogodbe pomembne za zdravstvene ordinacije?

1. Opredeljujejo pogoje povračila stroškov in odgovornosti tako izvajalca zdravstvenih storitev kot zavarovalnice.

2. Kateri so ključni elementi pogodbe izvajalca zdravstvenih storitev z zavarovalnico?

2. Stopnje povračil, sodelovanje v omrežju, doplačila pacientov in franšize, zahteve za oddajo zahtevkov in trajanje pogodbe.

10. poglavje:Upravljanje s tveganji

1. Kaj je namen obvladovanja tveganj v zdravstveni ordinaciji?

1. Prepoznavanje in ublažitev možnih tveganj za paciente, osebje in ordinacijo.

2. Katere so nekatere običajne prakse obvladovanja tveganja v zdravstvu?

2. Varnostni protokoli za bolnike, usposabljanje zaposlenih, skladnost s HIPAA, poročanje o incidentih in vzdrževanje natančne dokumentacije.

11. poglavje:Goljufije, zapravljanje in zloraba v zdravstvu

1. Definirajte "zdravstveno goljufijo."

1. Namerno napačno predstavljanje ali ponarejanje informacij za pridobitev plačila za storitve ali izdelke, ki niso opravljeni ali niso podprti z medicinsko potrebo.

2. Kateri so primeri odpadkov iz zdravstvene oskrbe?

2. Nepotrebni medicinski posegi, podvojene storitve in neučinkovitost zdravstvenih sistemov.

12. poglavje:Etični vidiki, kakovost in skladnost

1. Razložite pojem informirane privolitve v zdravstvu.

1. Postopek pridobitve pacientovega dovoljenja za poseg ali zdravljenje, potem ko so mu predložene popolne in razumljive informacije o tveganjih, koristih, alternativah in posledicah.

2. Kako lahko izvajalci zdravstvenih storitev zagotovijo skladnost s standardi kakovosti?

2. Z izvajanjem ukrepov, kot so spremljanje učinkovitosti, nenehno izboljševanje kakovosti in pobude za varnost bolnikov.